Турклуб «Вестра»

Предлагаю обсудить следующие ситуационные задачи

1. Группа 6 человек, сложный горный поход. Участнику попадает камень по голове. Когда к нему подходим: дышит, без сознания, голова и одежда в крови. За час удается спустить его на приемлемое место, поставить палатку. Спускаться дальше самим можно только утром (камнеопасно). Со спасателями связались, они, скорее всего, будут через сутки. Снали каску и насквозь пропитанную кровью шапку -- череп на вид цел. На момент вторичного осмотра наружного кровотечения нет. В сознание не пришел. Пульс 120, слабый, лицо серо-белое. Врач в группе есть, только он и есть пострадавший.
Вес аптечки - 2 кг. Что именно в ней есть -- решаем при обсуждении.

2. Группа школьников совершает лыжный поход 2 к/с по Хибинам. Пурга. В палатке (в лесной зоне) жить можно, можно топить печку. До жилья - день хода, но через перевал Умбозерский, который в такую погоду проходить опасно. Выйти на связь не удается. Врача в группе нет (по инструкции о проведении походов со школьниками -- и не требуется). У одного из участников заболел живот, лежит на боку с согнутыми ногами, симптом Блюмберга-Щеткина положителен. Аптечка есть, в ней -- то, что предложим при обсуждении, весом до 2 кг. Рекомендуемые действия?

В общем, я рискну высказаться. Я не медик и на идеальное знание курса первой помощи не претендую . Буду рад, если меня поправят.

Ситуация 1. Значит, камень по голове, поэтому ЧМТ. Удар мог придтись на позвоночный столб, поэтому, вероятно, можно подозревать травму позвоночника? Симптома "большие синяки под глазами", который, как меня учили, означает перелом основания черепа вроде нет. В общем, после прочищения дыхательных путей и, возможно, фиксации головы (на случай травмы позвоночника), я со своими знаниями могу предложить только перевернть его в восстановительное положение.

Далее, раз удалось вызвать спасателей, значит какая-то связь есть. В современных реалиях - видимо, спутниковый. Значит остается одно - позвонить в Москву другу-доктору и спросить, что делать. Признаюсь в своей немощности в данной ситуации - лично я больше идей на сегодня не имею.

Ситуация 2. Потенциальных вариантов действий вижу 3:
- отправлять гонцов вниз к Умбозеру и далее в Коашву (это несколько дней)
- отправлять гонцов через перевал на КСС (несмотря на опасность прохождения перевала)
- отправлять гонцов на ближайшую гору (авось там возьмет сотовый)

Пожалуй, третий вариант выглядит не менее опасным, чем второй. Первый выглядит очень длинным, если в группе 1 палатка (в лыжных походах как правило так и бывает), то ночевки гонцов без палатки выглядят тоже опасными. Поэтому вариант отправлять гонца именно на КСС мне (и не мне одному, имел личные обсуждения этой ситуации) кажется оптимальным. В детской группе должно быть двое взрослых (руководитель и зам), одного из них, усиленного парой самых сильных школьников и GPSом, видимо, и надо отправить...

Что касается медицинских мер, то кроме того, чтобы дать антибиотики и холод на живот, а также ничем не кормить и, наверное, меньше поить, других идей у меня нет. Одна проблема - лично я без дополнительной консультации с врачом не знаю, какие антибиотики тут подойдут... Опять же, признаюсь в своей беспомощности...

Ну мое мнение (тоже не врача) такое:

1. В первом случае имеем тяжелый ушиб мозга (больше часа не приходит в сознание). Кроме того, высокий и слабый пульс и бледность указывают на большую кровопотерю и шок. Очень похоже, что пропитанная кровью шапка -- это далеко не вся кровопотеря. Какие еще травмы -- непонятно, рассказать он ничего не может, предполагать можно что угодно. Транспортировать его своими силами если удалось связаться со спасателями я бы не стал, состояние слишком тяжелое.

Дексаметазон (4 ампулы) вколол бы сразу после первичного осмотра (надо бы в/в но удастся ли -- большие сомнения). Дальше обеспечить тепло (причем не просто укрыть, но и активно согревать), в восстановительное положение с приподнятыми ногами. Контроль состояния. Воздуховод. Надо бы интубировать трахею, но сделать это некому... В палатке надо бы катетеризовать периферическую вену и вводить плазмозамещающие растворы. Надо бы катетеризовать мочевой пузырь. Оставшийся дексаметазон -- каждые 6 часов по 4 ампулы.

Одновременно навешиваем все имеющиеся веревки для подхода спасателей.

Не совсем только понятно, откуда в аптечке весом 2кг (да и вообще в горном походе) взялись плзмозамещающие растворы.

ilya_ovchinnikov писал(а):Дексаметазон (4 ампулы) вколол бы сразу после первичного осмотра

Вопрос не врача не врачу. Что такое 4 ампулы? Где гарантия, что все производители выпускают ампулы с одинаковой массой препарата.
Настоятельно рекомендую все назначения ВСЕГДА озвучивать только в единицах измерения действующего вещества. Наиболее распространённая ампула - 4 мг. Первая доза при ЧМТ - 8 мг. Значит 2 амп. Потом по 1 амп. каждые 6 часов. Большие дозировки никакого улучшения эффекта не дадут. Доказано.

ilya_ovchinnikov писал(а):Дальше обеспечить тепло (причем не просто укрыть, но и активно согревать), в восстановительное положение с приподнятыми ногами.

Зачем поднятые ноги??? Не надо этого. Никакого эффекта.

ilya_ovchinnikov писал(а):Воздуховод. Надо бы интубировать трахею, но сделать это некому...

Если есть возможность обеспечить надёжное прибывание страдальца в востановительно позе - на фиг воздуховод. Он - штука, конечно простая, НО в неопытных руках может оказаться вредным. Если у пострада сохранён рвотный рефлекс, то при постановке воздуховода он может здорово взблевнуть, в т.ч. и в лёгкие. А это пинцет. Не дождётся он спсателей. Т.ч. с воздуховодом поосторожнее.

Про интубацию - забудте на фиг. Это не для гор вообще ниразу. Объяснять почему - не буду. Просто забудте.

Артем, спасибо за замечания! Принял к сведению.

Катя, в групповую аптечку весом 2 кг у меня 500 мл растворов умещаются. А аптечка, приведенная на http://westra.ru/articles/medic/gset.html, весит намного меньше.

Единственно, может быть не очень корректно считать вес только групповой аптечки.

Илья, а зачем тебе 500 мл раствора? Пусть даже плазмозамещающего? Они ведь никакой погоды не сделают... Ни при массивной кровопотере, ни при сильном обезвоживании любой этиологии (происхождения, то бишь). Если ситуацию можно изменить в/в вливанием 500 мл раствора, то, скорее всего, состояние больного позволяет выпить эти самые 500 мл.
Одна банка - это ничто с точки зрения инфузионной терапии + лишний вес. Если брать физраствор с целью применить его для промывания ран - то?... Лучше взять 100 мл хлоргексидина, мирамистина или октинесепта. Октинесепт приколен тем, что его можно разбавить водой и его станет больше.

Года два назад на mountain.ru как раз обсуждалось, есть ли смысл брать 0.5 л инфузионных растворов. Найти это обсуждение в архиве форума мне сейчас не удалось, вот что сохранилось у меня:

кто задавал вопросы - не помню, а отвечал Алексей Долинин

1) Минимальное разумное количество р-ра для инфузии для альп мероприятия и для горного туризма (с учетом того что вес ограничен - наск имеет смысл брать 1/2 л макродекса)?

Раствор для инфузии имеет смысл брать при относительно быстрой (сутки) эвакуации, а также чтобы восполнить кровопотерю после кровотечения, которое удалось остановить. На альпсборы с заездом на машине я бы вез много и подносил по мере необходимости. В поход - постарайтесь добыть RescueFlow - смесь макродекса и гипертонического раствора поваренной соли, волемический эффект у этого дела гораздо больший при меньшей массе. 2 пакета на двое суток, примерно так.

2) Особенности катетеризации периф. вен и налаживания инфузии при неблагопритных погодных условиях (когда очень ххолодддннно...)?

Колите где угодно, реальнее всего на кисти, грейте конечность перед попыткой, хорошо бинтуйте и одевайте рукавицу потом. Старайтесь брать капельницы с винтовыми соединениями (Luer-Lock), чтобы ничего случайно не разъединилось когда вам не видно. При прекращении инфузии не забывайте промыть катетер физраствором, чтобы не затромбировался, лучше всего - после одевания пробки, через дополнительный инъекционный порт на катетере. Замерзание - проблема, но гипертонический раствор замерзает не так моментально. У меня аптека ночует в палатке, и сую я ее в рюкзак быстро-быстро (помогает ли это - не знаю).

3) Что можно сказать о применимости полуавтоматичских тонометров

Я с собой никакого тонометра не ношу уже давно - ориентируюсь на клинику. В самом деле, ясная голова, отсутствие сильной тахикардии и присутствие мочи означает адекватную перфузию. Ну и цвет кожи, жажда и пр. При ограниченных лечебных возможностях и диагностические следует ограничить - иначе что делать с низким давлением, если лечить нечем.
-- Алексей Долинин

А для питья внутрь и промывания ран -- конечно, вода на месте. Большую часть антисептиков несем в концентрированном виде, равно как и регидрон или что-то аналогичное.